Plano de saúde negou terapia ABA: o que os pais precisam saber

A terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é um dos tratamentos com maior evidência científica para crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Quando o plano de saúde nega a cobertura, limita o número de horas ou exige profissionais fora da rede sem alternativa equivalente, a família se vê diante de um problema que tem solução jurídica.

A legislação brasileira, em especial a Lei n. 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), assegura direitos específicos às pessoas com autismo e determina que a pessoa com transtorno do espectro autista seja considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, § 2º). Cada caso deve ser analisado conforme os documentos médicos e jurídicos, com análise jurídica individualizada da possibilidade de questionamento da negativa.

O que o plano é obrigado a cobrir

Desde 1º de julho de 2022, a ANS obriga os planos a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), entre eles o autismo (RN 539/2022), e cita a ABA entre esses métodos. A mesma norma tornou ilimitadas as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para esses transtornos. Isso significa que todo plano contratado após 1999 — e muitos anteriores, conforme análise do contrato — é obrigado a autorizar o tratamento quando há indicação médica e laudo multidisciplinar.

A cobertura inclui sessões com psicólogos comportamentais credenciados como ABA, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e, em muitos casos, o número de horas recomendado pela equipe que acompanha a criança.

Situações mais comuns de negativa em terapia ABA

• Plano autoriza poucas horas semanais e a equipe indica número maior
• Plano exige profissional específico que não há na rede credenciada
• Plano nega sob alegação de que a criança não tem diagnóstico fechado de TEA
• Plano autoriza psicologia, mas não especificamente ABA
• Interrupção abrupta de cobertura já iniciada
• Negativa para adolescente sob alegação de idade limite

Quais documentos são necessários

• Laudo de diagnóstico de TEA emitido por neuropediatra ou psiquiatra infantil
• Relatório da equipe multidisciplinar com indicação específica de ABA
• Prescrição com a carga horária semanal recomendada
• Negativa formal da operadora (pedir por escrito se ainda não tiver)
• Contrato e regulamento do plano de saúde
• Histórico de tratamento já realizado, se houver

O que fazer quando o plano nega

O primeiro passo é ter a negativa por escrito. Se o plano negou verbalmente ou por telefone, solicite imediatamente a negativa formal. A operadora é obrigada a fornecê-la.

Com a negativa e os laudos em mãos, é possível avaliar juridicamente se há base para um pedido de tutela de urgência — decisão liminar que obriga o plano a autorizar o tratamento enquanto a ação tramita. Em casos de crianças com autismo em fase de desenvolvimento intenso, o Judiciário costuma analisar esse tipo de pedido com atenção à urgência terapêutica.

Como a Zanutto Advocacia atua

Acompanhamos famílias de crianças e adolescentes com TEA na discussão jurídica com planos de saúde. O atendimento é online e pode ser feito em todo o Brasil, sem necessidade de deslocamento. A análise do caso começa pelos documentos: laudo, prescrição, negativa e contrato.

Condição atendida

• Transtorno do Espectro Autista (TEA)

Se o plano de saúde do seu filho negou ou limitou a terapia ABA, entre em contato pelo WhatsApp para conversar sobre os próximos passos.